ПАРАФИЛИИ

Парафилии характеризуются определенными сексуальными фантазиями и интенсивными сексуальными побуждениями и действиями, которые обычно повторяются и приносят много огорчений субъекту. Определенные фантазии с их сознательными и бессознательными компонентами являются патогномоническим элементом, причем сексуальная активация и оргазм тесно связаны с ними. Влияние фантазий и их поведенческих проявлений простирается за область сексуальной сферы, сильно нарушая жизнь субъекта. Парафилическая активация может быть кратковременной у некоторых лиц, которые пытаются отреагировать на свои импульсы только во время стресса или конфликта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные категории парафилий, включенные в DSM-III-R, эксгибиционизм, сексуальный садизм, сексуальный мазохизм, вуайеризм, фетишизм, педофилия, трансвестический фетишизм, фроттеуризм и отдельная категория-для других парафилий, нигде более не классифицируемых (другое название отсутствует, ДНО), например, зоофилия. Данный субъект может иметь множественные парафилические расстройства.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди официально идентифицированных случаев педофилия является гораздо более распространенной, чем другие половые извращения. От 10 до 20% детей имеют это расстройство в возрасте приблизительно 18 лет. Поскольку объектом является ребенок, к данному расстройству следует относиться более серьезно, и применять больше усилий для прослеживания преступлений, чем при других парафилиях. Эксгибиционисты, которые публично обнажаются перед маленькими детьми, также представляют опасность. Опасность могут представлять и вуайеристы, но в данном случае риск не так велик. 20% взрослых женщин являются мишенью эксгибиционистов и вуайеристов. Сексуальный мазохизм и садизм недооцениваются во всех исследованиях распространенности. К сексуальному садизму внимание привлекается только в сенсационных случаях, когда имеет место изнасилование, жестокость или убийство. Экскреторные перверзии почти не описаны, поскольку они имеют место между взрослыми по взаимному согласию или между проститутками и клиентами. Фетишисты обычно не нарушают закона. Трансвестисты иногда подвергаются аресту, если нарушают порядок, например, когда мужчина появляется в общественных местах в женской одежде, но арест более характерен для лиц, страдающих расстройствами идентификации пола. Зоофилия, как истинная парафилия, встречается редко.

Обычно считается, что сексуальные перверсии чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Для нарушений идентификации пола соотношение мужчин и женщин при клинически активных случаях составляет два к одному. Фетишизм почти всегда наблюдается у мужчин.

Более 50% всех парафилий начинаются в возрасте до 18 лет. Страдающие парафилиями часто имеют от 3 до 5 различных парафилий, либо одновременно, либо в разные периоды времени в течение жизни. Это особенно характерно для эксгибиционизма, фетишизма, мазохизма, садизма, трансвестического фетишизма, вуайеризма и зоофилии.

Проявление парафилий достигает максимума в возрасте от 15 до 25 лет и постепенно понижается; у мужчин в возрасте 50 лет паафилические действия наблюдаются редко, за исключением тех, которые появляются в одиночестве или в содружестве с единомышленником.

ЭТИОЛОГИЯ

Психосоциальная модель

Согласно психоаналитической модели, парафилик является лицом, которое не в состоянии совершить нормальный гетеросексуальный акт. Один вид парафилий отличается от другого методом, избираемым субъектом (обычно мужчиной), для того чтобы справиться с тревогой, вызванной страхом перед (1) кастрацией со стороны отца и (2) разлукой с матерью. Однако независимо от того, насколько причудливыми являются виды перверсии, она дает выход сексуальным и агрессивным побуждениям, которые в противном случае проложили бы себе путь в основное половое поведение. В результате невозможности разрешения эдипального кризиса идентификацией с отцом-агрессором (для мальчиков) или с матерью-агрессором (для девочек) наблюдаются либо неправильная идентификация с родителем противоположного пола, либо неадекватный выбор партнера для либидо. В отличие от современной классификации DSM-111-R, согласно психоаналитической теории, гомосексуализм, транссексуальный и трансвестический фетишизм, все считаются перверсиями, поскольку при каждом из них обнаруживается идентификация с родителем противоположного, а не того же самого пола. Например, мужчина, одевающийся в женские одежды, полагает, что он идентифицируется со своей матерью. Однако эксгибиционизм и вуайеризм также являются выражением феминистской идентификации, поскольку парафилик должен постоянно исследовать свои собственные гениталии и гениталии других, чтобы успокоить свою тревогу относительно кастрации. Фетишизм есть попытка избежать тревоги путем смещения импульсов, связанных с либидо, на неподходящие объекты. Парафилик, использующий в виде фетишизма обувь, бессознательно отрицает, что женщины потеряли свой пенис из-за кастрации, связывая либидо с фаллическим (связанным с половым членом) объектом, обувью, символизируя женский пенис. Как при педофилии, так и при сексуальном садизме имеется потребность доминировать и управлять своими жертвами, как бы компенсируя свою беспомощность во время периода Эдипового комплекса. Сексуальный мазохист преодолевает свой страх перед повреждениями и беспомощностью, показывая, что он невосприимчив к несчастьям. Хотя недавние исследования показали, что для парафилий особенно важны защитные механизмы, роль которых считается большей, чем роль травм эдипального периода, курс психоаналитической терапии парафилий остается таким же, как он был разработан в теории Фрейда.

Другие теории относят развитие парафилий за счет раннего опыта, который обусловливает или подготавливает ребенка уже на уровне сознания к совершению парафилического акта. Первый разделенный с другим лицом сексуальный опыт может оказаться важным в этом отношении. Подвергание подобному воздействию в детстве может создавать предпосылки для того, чтобы субъект в дальнейшем стал реципиентом длительного злоупотребления или, напротив, стал злоупотреблять другими. Начало парафилических актов может явиться результатом подражания поведению других, которые совершают парафилические акты, передразнивания этого действия путем его изображения или воспоминания эмоционально доминирующих событий из прошлого, например, когда ребенка подвергали парафилическому воздействию. Согласно теории научения, поскольку фантазирование, касающееся парафилической заинтересованности, начинается в очень раннем возрасте и поскольку оно перерастает в личные фантазии и мысли, которые не делятся с другими (кто бы мог блокировать или воспрепятствовать развитию этих идей), использование и неправильное употребление парафилических фантазий и побуждений продолжается в незаторможенном состоянии до позднего периода жизни. Только в это время он начинает осознавать, что подобные парафилические интересы и побуждения не соответствуют социальным нормам. К сожалению, к этому времени повторное использование фантазий становится хроническим; сексуальные мысли субъекта и его поведение уже крепко связаны или обусловлены парафилическими фантазиями.

Органические факторы

В целом ряде исследований, проведенных за последнее время, обнаружено, что при парафилиях имеют место патологические органические нарушения. Никто не исследовал случайную популяцию парафилитиков; напротив, обширные исследования проводились на парафилитиках, обращавшихся в большие медицинские центры. Из этих парафилитиков, исследованных в центрах и у которых нашли органическое поражение, у 74% отмечается повышение гормонального уровня, у 27% - признаки тяжелого или легкого органического поражения, у 24%-патология хромосом, у 9% - приступы, у 9% - дизлексия, у 4% - патологическая ЭЭГ (без приступов), у 4% - тяжелые психические расстройства и еще у 4%-задержка умственного развития. Однако остается неясным, связаны ли эти нарушения этиологически с парафилическими нарушениями, или же они являются случайными по отношению к развитию парафилии.

Для измерения объемных размеров пениса в ответ на парафилические и непарафилические стимулы использованы психологические тесты. Эта методика может оказаться полезной для диагноза и лечения, но в настоящее время она только еще применяется для научных целей.

ПЕДОФИЛИЯ

Педофилия представляет собой повторяющееся интенсивное сексуальное побуждение или активацию по отношению к детям младше 13 лет, которые продолжаются не менее 6 мес. Субъект, характеризующийся как страдающий педофилией, должен быть не моложе 16 лет и по меньшей мере на 5 лет старше, чем его жертва. Когда лицо, занимающееся педофилией, моложе 16, следует клинически оценить, правомерен ли этот диагноз (учитывая возраст виновника и жертвы). Ниже приводятся диагностические критерии для педофилии:

А. За период по меньшей мере 6 мес повторяющиеся интенсивное сексуальное побуждение и сексуально активированные фантазии, включая сексуальную активность, с ребенком препубертатного периода или с младшими детьми (обычно в возрасте 13 лет или младше).

Б. Лицо действует согласно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.

В. Субъекту не менее 16 лет, и он по меньшей мере на 5 лет старше, чем ребенок или дети в А.

Отметьте: Не включаются подростки старшего возраста, вступающие в связь с 12- или 13-летними. Приставание к детям в большинстве случаев включает поглаживание гениталий или оральный секс. Вагинальное или анальное сношение с ребенком наблюдается редко, за исключением случаев кровосмешения.

Хотя большинство детей, ставших жертвами, к которым привлекается внимание общества, являются детьми женского пола, но это результат более частого обращения за врачебной помощью. Правонарушители сообщают, что они чаще всего пристают к жертвам мужского пола, что наблюдается в 60%. Эта цифра находится в остром противоречии со случаями бесконтактного приставания к детям, типа "заглядывания в окна" или эксгибиционизма, которые в 99% случаев совершаются в отношении детей женского пола. Более того, 95% педофилии являются гетеросексуальными, а 50% совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Кроме педофилии как таковой, лица, занимающиеся педофилией, одновременно занимаются или ранее занимались эксгибиционизмом, вуайеризмом или насилованием.